（来源：《中国政协报》 2026-05-06）

《中华人民共和国国民经济和社会发展第十五个五年规划纲要》指出，“鼓励商业保险扩大创新药支付范围”，如何打通创新药落地的“最后一公里”，并与蓬勃发展的长期护理保险（以下简称“长护险”）形成协同效应，是全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁重点思考的命题。

商业保险赋能创新药的成效与困境

“近年来，在基本医保‘保基本’的定位下，商业保险在创新支付领域的角色日益凸显，正积极构建多层次医疗保障体系的重要支柱。”孙洁举例说，以“惠民保”为代表的普惠型商业保险，迅速将大量高值创新药、罕见病药纳入保障目录。2025年各地“惠民保”特药目录平均收录药品数量已超过50种，极大减轻了患者负担。同时，部分头部险企开始尝试与药企建立“风险共担”机制，如按疗效付费、费用封顶等支付方案，初步打破了“按项目付费”的传统模式。

“更值得关注的是，商业保险的设计正从单纯的‘事后报销’向‘全周期管理’延伸，通过前置健康管理，引导资金投入疾病预防和早期筛查，实现从‘治已病’到‘治未病’的转变。”在孙洁看来，虽然商业保险的支付能力和服务水平相比创新药研发的“中国速度”，但仍存在明显的滞后性。这些滞后来源于：首先是数据孤岛导致“定价难”。险企缺乏医疗机构诊疗核心数据，难以精准测算创新药的使用频率和费用风险，导致产品设计时设置极高的免赔额、极低的报销比例来规避风险，使得产品对患者的吸引力大打折扣。其次是支付衔接不畅导致“进院难”。在医院，受限于药占比考核等指标，医生开具商业保险覆盖的创新药动力不足。商业保险支付与医院信息系统尚未完全打通，患者往往需要“先自费、后理赔”，流程烦琐，体验感差。三是风险分担机制缺失导致“可持续难”。目前商业保险创新药支付多采用“固定目录、固定赔付”模式，缺乏动态调整机制。一旦某款高价药使用量激增，极易造成赔付率飙升，迫使险企次年剔除该药品或大幅涨价，陷入“保了怕赔，不保怕骂”的两难境地。与此同时，随着我国人口老龄化进程加快，长护险作为社保体系的“第六险”，正从试点走向全国推开。2026年3月，国家八部门联合印发实施方案，明确全体退休人员纳入保障范围。长护险的落地，不仅为失能人员提供了生活照料和医疗护理保障，也为商业保险与长护险的协同发展创造了空间。

以商业保险之桥，打通创新药落地“最后一公里”

孙洁认为，应从制度设计、数据共享、服务融合等多方面发力，打通创新药落地的“堵点”，推动商业保险与长护险的协同发展，构建全方位的健康保障网络。为此，建议：

破除数据壁垒，构建“精算定价”新基石。由政府牵头，建立“医疗—医保—商业保险”数据共享机制，依托国家大数据局或医保信息平台，向险企开放脱敏后的疾病谱、诊疗路径、药品耗材使用等数据，解决险企“数据缺失”问题，提升精算定价能力。支持行业协会建立“创新药械风险数据库”，积累真实世界数据，帮助险企开发更多“敢赔、能赔”的专属产品，为创新药支付提供科学依据。

推动支付与医疗服务深度融合，打通“落地通道”。推进直付结算，鼓励险企与医院、药店系统对接，实现创新药的“一站式”直付结算，简化患者报销流程，提升就医体验。优化考核机制，卫生健康部门在考核医院时，将“合理使用的商业保险创新药”不纳入药占比考核，或给予单独列支，激发医院配备和使用商业保险覆盖创新药的动力。建立动态调整机制，商业保险创新药目录应建立年度动态调整机制，确保最新获批的救命药能及时纳入保障，满足患者临床需求。

构建风险共担生态，打造“价值医疗”新范式。推广“按疗效付费”，鼓励险企与药企签订基于临床结果的支付协议，药品未达到预期疗效由药企承担部分费用或退款，降低险企赔付风险，同时激励药企提升药品质量。探索“风险池”机制，政府引导、多方参与，建立“创新药械支付风险调节基金”，对因突发公共卫生事件或超高值药品导致的巨额赔付进行托底，增强商业保险体系的韧性。前置健康管理，协同长护险发展，引导商业保险资金投入疾病预防和早期筛查，实现从“治已病”到“治未病”的转变。

“通过破除数据壁垒、推动支付融合、构建风险共担生态、强化政策支持，商业保险必将成为创新药惠及大众的坚实桥梁。”孙洁表示，商业保险与长护险的协同发展，将进一步织密健康保障网络，为实现“健康中国”战略目标、增进人民福祉贡献重要力量。

附原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/_BCOTRyLZP6u9PPYgQz_sg